Radiólogo de urgencias e Ictus:: Más allá de la arteria cerebral media - Mota Goitia, Inmaculada; Pecharromán De Las Heras, Inés; Resano Pardo, Santiago (Seram, 2018)
Objetivos Docentes Hoy en día la mayor parte de los servicios de radiología disponen de un TC multidetector en sus unidades de urgencias para el estudio y manejo del ictus cerebral. Gracias a los protocolos de actuación rápida estos pacientes pueden ser estudiados y diagnosticados casi inmediatamente tras su llegada a los servicios de urgencias permitiendo la administración de un tratamiento precoz (fibrinolisis intravenosa, fibrinolisis intraarterial, trombectomía) y de esta manera mejorando su pronóstico. En muchas ocasiones la ausencia de testigos que aporten datos acerca de la instauración del cuadro clínico, el desconocimiento de la patología previa del paciente o la rápida activación del "código ictus" no permite la correcta exploración clínica ni anamnesis del paciente. El radiólogo debe conocer otros cuadros clínicos que presetnen sintomatología similar pero distintos y no esperados hallazgos en la TC perfusión. Para ello hemos revisado los estudios de TC perfusión realizados en el departamento de urgencias de nuestro centro por sospecha de ictus durante 9 meses. El protocolo utilizado tras la activación del código ictus incluye una TC basal de cráneo, una TC perfusión y una angioTC de troncos supraaórticos y polígono de Willis. Hemos analizado los resultados realizando un estudio de aquellos casos en los que no se objetivó patología de la arteria cerebral media y revisado los diagnósticos alternativos centrándonos principalmente en la afectación no vascular y en sus hallazgos en imagen. Revisión del tema Se revisaron 214 estudios realizados en los últimos 9 meses por sospecha de ictus. De ellos un 30% presentaron alteraciones que no afectaban al territorio de la arteria cerebral media. Dividiremos los resultados en dos grandes grupos: aquellos con patología vascular (arteria cerebral anterior (fig. 1), arteria cerebral posterior (fig.2 y 3), infartos lacunares y trombosis de senos) y aquellos con patología no vascular (enfermedad desmielinizante, encefalitis, crisis convulsivas, vasoespasmo, vasculitis y patología tumoral). Un 17% presentó patología vascular mientras que en el 13% restante los hallazgos fueron concluyentes para patología no vascular. Dentro de este último grupo los diagnósticos más frecuentes fueron las crisis convulsivas, la fase de vasoespasmo de la migraña (pseudomigraña), la encefalitis y las enfermedades desmielinizantes. En los infartos lacunares (fig. 4) identificados el TC perfusión mostró un leve retraso en el tiempo al pico en región de ganglios basales con flujo y volumen conservados. La trombosis venosa puede presentarse con clínica ictal. En el estudio con TC perfusión suelen presentar un aumento del tiempo al pico con un volumen cerebral conservado en un territorio vascular venoso (fig. 5). La trombosis venosa puede presentar trastorno de perfusion sin infarto o asociarse a un infarto venoso; en esa circunstancia, los hallazgos en la TC de perfusión son los mismos que en el infarto arterial . Los pacientes con estado epiléptico no convulsivo muestran un aumento del metabolismo focal que en la TC de perfusión se manifiesta como un aumento del flujo sanguíneo cerebral, un volumen sanguíneo cerebral elevado, con un tiempo de drenaje, tiempo al pico y tiempo de tránsito medio disminuidos (fig. 6). Estos hallazgos pueden ser mal interpretados como hipoperfusión del hemisferio contralateral. Los pacientes con ataque epiléptico y parálisis postcrítica presentan un hipometabolismo focal cerebral de difícil diagnóstico diferencial con el ictus isquémico en ausencia de oclusión vascular. Los pacientes que presentan vasoespasmo pueden presentar un mapa de colores en el estudio con TC perfusión que simule un área de penumbra presentando un aumento del tiempo de tránsito medio y un flujo sanguineo cerebral conservado (fig. 7). Se debe estudiar con detenimiento la angioTC para valorar segmentos vasculares disminuidos de calibre. La vasculitis es una patología poco frecuente y de etiología desconocida. Presenta un cuadro clínico variable, de inicio subagudo a lo largo de semanas o meses, con frecuentes cefaleas, cambios del estado mental y déficits neurológicos focales y/o difusos; así como ictus por alteraciones vasculares (estenosis, oclusión y aneurismas). En la TC perfusión se pueden identificar signos de hipoperfusión tisular, con aumento del tiempo de tránsito medio , con posible disminución del volumen sanguíneo cerebral con subsiguiente isquemia y pérdida de viabilidad tisular. Los pacientes con cuadros de encefalitis suelen presentar cuadros clínicos característicos como fiebre, convulsiones y focalidad neurológica. En ocasiones no resulta tan sencillo y el paciente puede encontrarse en coma haciendo el diagnóstico complejo. Estos pacientes presentan en el estudio de TC perfusión disminución del tiempo de tránsito medio y tiempo al pico con flujo y volumen conservados o disminuidos (fig. 8). Se puede interpretar erroneamente como afectación vascular ictal contralateral. Los estudio con TC perfusión ayudan al diagnóstico de patología vascular más allá del territorio de la arteria cerebral media y de patología no vascular a veces no sospechada al ingreso reorientando al clínico a la hora de tomar decisiones terapeúticas. El radiólogo de urgencias debe estar familiarizado con los hallazgos en la TC perfusión de aquella patología que puede simular clínicamente un ictus.