Dolor agudo de cadera en niños

Resumen

A propósito de los diferentes casos de dolor de cadera y/o cojera en la edad pediátrica que acudieron a nuestro hospital en los últimos tres años, hemos revisado las etiologías más frecuentes, su prevalencia en este centro y el papel desempeñado por las diferentes técnicas de imagen.

Revisión del tema

La coxalgia y la cojera son una presentación clínica muy frecuente en los niños. Se manifiesta desde simple irritabilidad o negativa al apoyo del miembro afecto en niños pequeños hasta su traducción verbal en los mayores.
Su expresión clínica variable, sus múltiples causas que varían también según la edad del niño y que además la cojera puede ser expresión de patología irradiada abdominopélvica, de columna o muslo-rodilla, dificulta el correcto diagnóstico, puede retrasar el tratamiento apropiado y conducir a daños irreparables.

En el diagnóstico diferencial del dolor de cadera pediátrico son conocidas varias etiologías.

Etiología inflamatoria . Entre ellas destaca la sinovitis tóxica o transitoria (ST) que es la causa más frecuente de cojera atraumática . Autolimitada (3 a 14 días de duración), con cierta frecuencia bilateral, con un rango de edad entre los 2-9 años. De aparición insidiosa y normalmente con aumento de los reactantes de fase aguda. Aunque de causa desconocida, más de la mitad de los pacientes han tenido infección respiratoria o trauma irrelevante reciente. Es un diagnóstico de exclusión ya que su presentación es muy similar a la artritis séptica con la que es obligatorio hacer el diagnóstico diferencial (figuras 1 y 2). Con mucha frecuencia hay derrame articular aunque su ausencia no excluye esta entidad. Hasta el 26% de los casos pueden recidivar y hasta el 38% pueden desarrollar enfermedad de Legg Calvé Perthes por lo que es recomendable su seguimiento al menos durante 6 meses.

 Dentro de la etiología infecciosa se incluiría la artritis séptica, la osteomielitis, la piomiositis periarticular y la discitis. Todas ellas suelen cursar con fiebre, clínica más aguda y severa y aumento delos reactantes de fase aguda. Salvo la artritis séptica que es más frecuente en niños de menos de tres años, pueden aparecer a cualquier edad.

La artritis séptica es una infección hematógena característicamente monoarticular. Se trata de una verdadera urgencia médica que requiere drenaje quirúrgico y antibioterapia i.v. dado su potencial para destruir rápidamente la articulación. Los hallazgos radiólogicos no son específicos, la Rx simple no muestra alteraciones en fases iniciales y la ecografía muestra derrame (necesaria su aspiración y cultivo para diferenciarlo de la sinovitis transitoria). La RM es la técnica más sensible siendo los hallazgos habituales derrame articular, engrosamiento sinovial, edema de la médula ósea con o sin erosiones y edema de los tejidos blandos periarticulares, todo ello con realce tras la administración de contraste. La osteomielitis aguda hematógena típicamente afecta la región metafisaria de huesos largos o equivalentes metafisarios en apófisis, trocánteres o huesos cortos.

En ambas entidades el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus. Tambien pueden ser secundarias a foco infeccioso contiguo, pero son mucho menos frecuentes. En los niños más pequeños la sintomatología infecciosa se vuelve aún más inespecífica lo que facilita el temido retraso diagnóstico.

La Rx simple de la osteomielitis puede ser normal. Hallazgos como osteopenia o destrucción ósea no son visibles hasta 7-10 días del inicio de la infección. La ecografía puede mostrar líquido inespecífico que incluso puede ser estéril como derrame simpático secundario. La RM es la técnica de elección demostrando el hueso afectado como hipointenso en secuencias potenciadas en T1, hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 y realzado con el uso de contraste. Los abscesos intraóseos se comportarían como zonas no captantes en el seno de la médula ósea afecta y los abscesos de partes blandas como colecciones con realce de su pared (figuras 3 y 4)

La piomiositis es una infección bacteriana aguda del músculo estriado acompañada ocasionalmente de abcesificación. Tiene una alta incidencia en países tropicales. A pesar de que en los últimos años se está describiendo un mayor número de casos en países de climas templados, sigue siendo una entidad infrecuente. También el microorganismo habitualmente implicado es el Staphylococcus aureus . El trauma muscular previo (figura 5) y las situaciones de inmunodepresión son factores predisponentes. El momento del diagnóstico es uno de los factores principales que condiciona el pronóstico ya que suele diferirse por el bajo índice de sospecha de esta entidad (figura 6)

En la etiología mecánica o traumática se incluyen las fracturas/luxación traumáticas (figuras 7 y 8) y por sobrecarga o stress . Por las características especiales del esqueleto infantil tambien las avulsiones o apofisitis de tracción y las osteocondrosis.
De especial relevancia se incluirían dos entidades más recientes, menos frecuentes y conocidas que en la población adulta: el atrapamiento femoral acetabular y el isquiofemoral .

Las fracturas de estrés se producen en general en niños por sobrecarga repetida sobre un hueso sano. En la edad de presentación destacan dos picos, uno al inicio de la deambulación (9 a 36 meses) y otro en la adolescencia por el incremento de actividad física deportiva que se produce en esta etapa.
La Rx inicial es normal en el 90% de los casos postergándose los hallazgos patológicos hasta dos semanas después (figuras 9, 10 y 11).

Las apofisitis se producen por tracción repetitiva que causa microtraumatismos o un traumatismo brusco que produce cambios inflamatorios en la apófisis. Aparecen en saltadores, corredores y futbolistas y ocurren con mayor frecuencia en la pelvis antes de que se fusionen las apófisis (figura 12).
El atrapamiento isquiofemoral se define como dolor de cadera asociado a un estrechamiento del espacio isquiofemoral que se localiza entre la tuberosidad isquiática de la pelvis y el trocánter menor del fémur. Provoca alteraciones en el músculo cuadrado femoral tales como edema, rotura o atrofia grasa. Aunque los hallazgos de RM no son específicos se debe considerar este diagnóstico ante la combinación de edema del músculo cuadrado femoral y el estrechamiento del espacio isquiofemoral (figura 13).

La osteocondrosis isquiopubiana (enfermedad de Van Neck-Oldenberg) se produce por una osificación irregular de la sincondrosis isquiopubiana. Se presenta en pacientes entre 5 y 8 años. Cursa frecuentemente de forma asíntomatica o con una clínica poco manifiesta y se resuelve espontáneamente cuando concluye la osificación hacia los 9 años. El interés clínico de la enfermedad es escaso dada la benignidad del proceso, pero el conocimiento de la misma puede ser útil para el diagnóstico diferencial con otros procesos como neoplasias óseas o fracturas de estrés (figuras 14, 15 y 16).