Proponer un protocolo de diagnóstico por imagen que permita integrar en una sola exploración la 18F-FDG PET/TC y la TC en protocolo trifásico abdominal (TCEaCT) en la evaluación posterapéutica de metástasis hepáticas inicialmente no resecables.

Proponer un protocolo de diagnóstico por imagen que permita integrar en una sola exploración la18F-FDG PET/TC y la TC en protocolo trifásico abdominal (TCEaCT) en la evaluación posterapéutica de metástasis hepáticas inicialmente no resecables.

Se ha publicado en múltiples metanálisis que la sensibilidad de la18F-FDG PET/TC es, en general, mayor que la del TC abdominal estándar para el diagnóstico de las metástasis hepáticas. En el cáncer colorrectal, además, esta técnica permite el diagnostico de enfermedad extrahepatica en el 25% de los pacientes con metástasis hepáticas consideradas resecables con estudios de imagen convencionales, por lo que la estadificación del cáncer colorrectal es actualmente una de las indicaciones aceptadas de la PET.

Por otro lado, la realización de una TC abdominal con contraste intravenoso es obligatoria en la evaluación de la lesión primaria y la estadificación inicial del cáncer de colon..

Respecto a la evaluación de enfermedad hepática, Kinkel et al (1) realizaron un metanálisis incluyendo artículos publicados entre los años 1985 y 2000, concluyendo que la FDG-PET es más sensible que el resto de las técnicas de imagen para detección de metástasis hepáticas de cánceres gastroesofágicos y colorrectales. Posteriormente Bipat et al (2) realizaron un metanálisis incluyendo artículos entre los años 1990 y 2003, y concluyeron que la PET con FDG es la herramienta diagnostica más sensible para detección de metástasis hepáticas de carcinomas colorrectales cuando se evalúa por paciente, pero no por lesión.

Por otro lado, aunque la sensibilidad de la PET puede ser superior a la de la TC convencional en el diagnostico inicial y en la detección de recurrencias después de una hepatectomía (3) hay descritas limitaciones relacionadas con el tamaño de la lesión (4) que hoy en día se superan combinando la imagen PET con la TC para aportar información anatómica además de la funcional. Sin embargo, persisten limitaciones cuando el paciente ha sido sometido a tratamiento neoadyuvante. En este escenario, la TC abdominal con contraste intravenoso en protocolo trifásico (TCEaTC) ha mostrado ser superior en algunos trabajos (5-7).

Existen pocos estudios prospectivos comparando ambas técnicas (PET con respecto al TCEaTC) y aún menos estudios en los que se evalúe la utilidad de la administración de CIV durante la PET-TC, lo que sumado al hecho de que tanto la PET como la TC con CIV están indicados en la estadificación y re-estadificación de los pacientes con carcinoma colorrectal, conduce a la duplicación de estudios en muchos pacientes, realizándose la PET y la TCEaTC en días diferentes en la mayoría de los casos (5,8,9) y por tanto demorando el diagnóstico definitivo del paciente.

Creemos que es posible diseñar un protocolo que reúna ambas técnicas, para crear un estándar básico que podría reducir el coste diagnostico y el tiempo. Con este fin, un equipo multidisciplinario que incluye radiólogos, especialistas en medicina nuclear y cirujanos ha acordado un protocolo conjunto empleando un equipo híbrido PET-TC DSTE-16s con inyector de contraste intravenoso.

Se incluirán pacientes con metástasis hepáticas de cualquier origen sometidos a tratamiento quimioterápico con objeto de determinar respuesta a tratamiento y valorar. Los criterios de exclusión serán: enfermedad metastásica no resecable en otras localizaciones, alergía al contraste iodado, hipertiroidismo, insuficiencia renal o DM en tratamiento con biguanidas.

Inicialmente se adquiere el estudio de transmisión a bajo voltaje (120 Kv. 80 mA),con finalidad tanto localizadora como para corrección de atenuación de la imagen PET. Posteriormente se inicia la adquisición del estudio de emisión PET a 3 min/campo,60 min después de la inyección deuna dosis media de 370 MBq de 18F-FDG. Una vez evaluadas ambas exploraciones, adquiridas según protocolo estándar desde línea órbitomeatal hasta tercio superior de miembros inferiores, y descartando patología neoplásica a distancia que contraindique tratamiento quirúrgico curativo hepático, se obtendrá el estudio combinado TC trifásico-PET. Dicho estudio se adquirirá3h después de la inyección de FDG combinado con una TC abdominal de calidad diagnóstica (440mA modulado y 120kV) con contraste intravenoso en protocolo trifásico con fases arterial, portal y venosa adquiridas con un retardo de 30, 60 y 90 seg. respectivamente, incluyendo el abdomen desde las cúpulas diafragmáticas hasta el pubis en la fase portal.(Fig. 01).

Metodología de análisis de los estudios: ambos estudios son evaluados de forma ciega por 2 radiólogos y 2 médicos nucleares para determinar: número de lesiones, localización, diámetro máximo en plano axial en imagen TC, actividad metabólica (SUV max) a los 60 min y 3 horas, y catalogación final en benignas, malignas y dudosas. Posteriormente, se hará una evaluación conjunta integrando ambas interpretaciones. Las lesiones dudosas por una sola técnica no serán incluidas en la evaluación final.

El diagnóstico final será establecido mediante confirmación histológica y/o seguimiento clínico/radiológico.

Análisis de los resultados: se determinará el número de lesiones benignas y malignas por ambas técnicas. Se analizará el grado de concordancia entre ambas técnicas en cuanto a la catalogación de lesiones. Así mismo se estudiará la influencia de factores como el tamaño y el efecto de tratamientos previos en la interpretación final de ambas exploraciones.

Hasta la fecha, y como experiencia piloto, se ha utilizado el protocolo fundamentalmente en la reevaluación hepática en pacientes con metástasis hepáticas conocidas y tratados con QT ± radioablación ± resección quirúrgica previa.

Se han realizado un total de 11 estudios a 9 pacientes (4 mujeres y 5 varones) con metástasis hepáticas conocidas y tratadas, identificándose un total de 47 lesiones de las cuales 1 fue excluida del análisis por tratarse de un implante subcapsular y 6 por tratarse de lesiones menores de 5mm calificadas como dudosas para seguimiento.

La TCdemostró mayor sensibilidad en la detección global de lesiones, tanto benignas (8 lesiones), sin captación por FDG, como sospechosas de malignidad (32 lesiones) con un diámetro medio de 17,6 mm. La PET detectó 17 de estas lesiones, con un diámetro medio de 20,6 mm.

La concordancia diagnóstica es baja (tabla 1) obteniéndose un acuerdo observado del 0,625 (acuerdo esperado del 0,455) lo que supone la existencia de concordancia superior a la esperable por azar, y por tanto estadísticamente significativa (p = 0,0066), aunque es baja, con un valor de kappa de 0,3119 (intervalo de confianza al 95% entre 0,1122 y 0,5117).

Estos resultados sugieren que los datos aportados por cada una de las pruebas son complementarios, antes que redundantes, por lo que podría ser útil realizar ambos estudios de forma conjunta, aplicando el protocolo propuesto.

La evaluación final de la utilidad diagnóstica de las pruebas tanto separadamente como combinadas se ha planificado en el estudio prospectivo mediante el seguimiento a largo plazo de las lesiones y/o el estudio histológico por lo que inicialmente no hay resultados disponibles.

El protocolo propuesto optimizará el diagnóstico y caracterización de lesiones hepáticas en pacientes con carcinoma colorrectal permitiendo además la utilización de las imágenes para guiar la resección +/- el tratamiento neoadyuvante ya que permite combinar ambas técnicas sin retrasar el tratamiento (Fig. 02 y Fig. 03).

Las implicaciones diagnosticas aún están siendo estudiadas, aunque esperamos que la técnica combinada ofrezca mayor precisión diagnostica, tanto en la catalogación de lesiones malignas como benignas (Fig. 04 y Fig. 05), que cualquiera de las dos técnicas de forma separada.

Por otra parte, en los casos de metástasis tratadas esperamos que la valoración combinada permita definir cuándo un aumento de la captación de FDG es debido a un proceso inflamatorio (Fig. 06) o a la detección temprana de una recidiva, así como detectar de forma precoz el comienzo de la respuesta al tratamiento QT a través de la disminución de la captación de FDG (Fig. 07 y Fig. 08).

1. Kinkel K, Lu Y, Both M, Warren RS, Thoeni RF. Detection of hepaticmetastases from cancer of the gastrointestinal tract by using non invasiveimaging methods (US, CT, MR Imaging, PET): a meta-analysis. Radiology2002; 224:748-756.

2. Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EFI, et al. Colorectal liver metastases:CT, MR imaging, and PET for diagnosis-metaanalysis. Radiology 2005;237:123-131.

3. Selzner M, Hany TF,Wildbrett P, McCormack L, Kadry Z, Clavien PA. Doesthe novel PET/CT imaging modality impact on the treatment of patients withmetastatic colorectal cancer of the liver? Ann Surg 2004; 240:1027-1036.

4. Mainenti PP, Mancini M, Mainolfi C, Camera L, Maurea S, Manchia A.Detection of colo-rectal liver metastases: prospective comparison of contrastenhanced US, multidetector CT, PET/CT, and 1.5 Tesla MR with extracellularand reticulo-endothelial cell specific contrast agents. Abdom Imaging. 2009Jun 27. [Epub ahead of print].

5. Rappeport ED, Loft A, Berthelsen AK, von der Recke P, Larsen PN,Mogensen AM, et al. Contrast-enhanced FDG-PET/CT vs. SPIO-enhancedMRI vs. FDG-PET vs. CT in patients with liver metastases from colorectalcancer: a prospective study with intraoperative confirmation Acta Radiol. 2007May;48(4):369-78.

6. Akhurst T, Kates TJ, Mazumdar M, et al. Recent chemotherapy reduces thesensitivity of FDG PET in the detection of colorectal metastases. J Clin Oncol.2005; 23;: 8713-6.

7. Selzner M, Hany TF, Wildbrett P, et al. Does the novel PET-CT imagingmodality impact on the treatment of patients with metastatic colorectal cancerof the liver? Ann Surg. 2004; 240: 1027-36.

8. D'souza MM, Sharma R, Mondal A, Jaimini A, Tripathi M, Saw SK, et al.Prospective evaluation of CECT and 18F-FDG-PET/CT in detection of hepaticmetastases. Nucl Med Commun. 2009 Feb;30(2):117-25.

9. Badiee S, Franc BL, Webb EM, Chu B, Hawkins RA, Coakley F, et al. Role ofIV iodinated contrast material in 18F-FDG PET/CT of liver metastases.AJRAm J Roentgenol. 2008 Nov;191(5):1436-9.