Correlación entre los tiempos de circulación cerebral, medidos mediante Synglo iflow en la angiografía cerebral, y el pronóstico funcional en los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Resumen

Objetivos
Objetivo principal:
Definir los tiempos de circulación cerebral en los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea (HSA) de diferentes etiologías y controles sanos.
Objetivo secundario:
Determinar si las alteraciones tempranas en los tiempos de circulación cerebral, en la HSA aneurismática, son un factor pronóstico relacionado con la aparición de isquemia cerebral tardía.

Introducción:
La Hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática tiene una incidencia ajustada a la edad de 6-7/100000 habitantes por año en la mayoría de los países, excepto en Japón y Finlandia en donde esta incidencia es más elevada.^1-2
La mitad de los pacientes es menor de 55 años cuando se presenta la HSA, y solo la mitad de los pacientes se encuentra vivo un mes después del sangrado.^1-2
Menos del 40% de los pacientes que sobreviven son capaces de retornar a la actividad laboral desarrollada previamente. La mayoría de los pacientes sufren trastornos de memoria, de la función ejecutiva y del lenguaje en los meses, y a veces años, que siguen a la HSA. La presencia de síntomas neurocognitivos permanentes como fatiga, depresión, ansiedad y trastornos del sueño afectan la calidad de vida de la mayoría de los pacientes que sobreviven a la HSA.^1-2
En los pacientes que sobreviven a las primeras horas tras la hemorragia existen cuatro grupos principales de eventos clínicos que se relacionan con el mal pronóstico funcional los pacientes con HSA: el sangrado inicial, el desarrollo de hidrocefalia, el resangrado y el vasoespasmo/isquemia cerebral tardía.
El sangrado inicial es el reponsable de aproximadamente el 10-15% del total de muertes por HSA (antes de la llegada al hospital).¹ Puede desarrollarse un hematoma intraparenquimatoso hasta en un tercio de los pacientes. Cuando el hematoma presenta un gran volumen y efecto de masa significativo asociado a disminución del nivel de consciencia estaría indicada la evacuación del mismo, cerrando previamente el aneurisma (mediante la introducción de espirales de platino).³ Cuando se produce una hemorragia intraventricular masiva se asocia a mal pronóstico por lo que estaría indicada la colocación de un drenaje ventricular + fibrinolisis.⁴ 

Se desarrolla hidrocefalia en el 20% de los pacientes con HSA aneurismática.¹ Tras la colocación de un drenaje ventricular externo el 78% de los pacientes  mejoran el nivel de consciencia⁵ sin un riesgo aumentado del riesgo de resangrado tras su colocación.⁶ 

Sin tratamiento existe una incidencia de resangrado del 40% en las primeras 4 semanas asociado a mal pronóstico (muerte o discapacidad) en el 80% de los casos. Actualmente, en la mayoría de los aneurismas saculares rotos, se prefiere el tratamiento mediante la introducción de espirales de platino, técnica que ha demostrado una reducción del 7% del riesgo absoluto de mal pronóstico funcional, comparado con el clipaje quirúrgico.⁷

Una vez superadas las situaciones clínicas descritas anteriormente, hasta un tercio de los pacientes con HSA aneurismática pueden desarrollar Isquemia Cerebral Tardía (ICT) constituyéndose en una de las principales causas de la alta morbilidad y mortalidad asociada a esta patología.⁸

La ICT se define como la aparición de un déficit neurológico focal o disminución de al menos 2 puntos en la GCS con una duración de al menos 1 hora que no se encontraba presente inmediatamente a la oclusión del aneurisma y que no puede ser atribuído a otras causas o bien el desarrollo de un infarto cerebral en TC o RM dentro de las 6 semanas de la HSA o en el último TC o RM realizado antes de la muerte dentro de estas 6 semanas o en autopsia, y que no se encontraba presente en las primeras 24-48 hs después de la oclusión del aneurisma y no atribuible a otras causas.⁹

Si bien se han descrito algunos factores asociados al desarrollo de ICT como son el tabaquismo, la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo (Escala de Fisher) o la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS)¹⁰ , continúa siendo difícil predecir de forma temprana su aparición posterior, haciendo prioritario el desarrollo de biomarcadores que permitan identificar a los pacientes con mayor riesgo.