Errores diagnósticos:

entendiendo los conceptos a través de ejemplos de columna.

Autores/as

  • Javier Mota Martínez
  • Fernando Facal De Castro
  • Rebeca Mirón Mombiela

Palabras clave:

Errores diagnósticos, columna, poster, seram

Resumen

Objetivos Docentes
El error radiológico más frecuente en la columna vertebral es la omisión de fracturas. Se considera la principal causa de demanda por negligencia al radiólogo tras la omisión del cáncer de mama y de pulmón. De los miles de informes de columna emitidos anualmente dependen, aparte de la salud de los pacientes, sus bajas laborales e indemnizaciones. Es por lo tanto nuestra responsabilidad conocer por qué se producen los errores y cómo detectarlos para evitar su repetición. En este póster mostramos un espectro de los errores más frecuentes según nuestra experiencia en dobles lecturas de la columna vertebral, intentando en lo posible determinar su etiología.
Los objetivos de este póster son: (1) aclarar el concepto de error diagnóstico con ejemplos de columna vertebral; (2) mostrar un espectro de los errores más frecuentes y (3) proporcionar estrategias para minimizarlos.

Revisión del tema
Concepto, frecuencia e importancia del error diagnóstico
En radiología se considera error diagnóstico a la interpretación incorrecta de las imágenes, independientemente de que exista o no daño al paciente [5]. La prevalencia del error varía de un 3% a un 30%, según las series y criterios estudiados [2, 6, 7]. A diferencia del error simple, en la negligencia la interpretación incorrecta excede lo aceptable (por imprudencia o impericia) y causa daño al paciente [8].
Se calcula que hasta un 20% de los errores radiológicos son clínicamente relevantes o corresponden a un error diagnóstico mayor [9].

Descargas

Los datos de descargas todavía no están disponibles.

Citas

Whang JS, Baker SR, Patel R, Luk L, Castro A 3rd. The causes of medical malpractice suits against radiologists in the United States. Radiology. 2013; 266:548-54.

Pinto A, Brunese L. Spectrum of diagnostic errors in radiology. World J Radiol. 2010; 2:377-83.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Acadamy Press, 2000.

Baker SR, Lelkes V, Patel RH, Castro A 3rd, Sarmast U, Whang J. Spinal-related malpractice suits against radiologists in the USA-rates, anatomic location, percent of adverse judgments, and average payments. Emerg Radiol. 2013; 20:513-6.

Berlin L. Defending the "missed" radiographic diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2001; 176:317-22.

Berlin L. Accuracy of diagnostic procedures: has it improved over the past five decades? AJR Am J Roentgenol. 2007; 188: 1173-1178.

Lee CS, Nagy PG, Weaver SJ, Newman-Toker DE. Cognitive and system factors contributing to diagnostic errors in radiology. AJR Am J Roentgenol. 2013; 201:611-7.

Berlin L. Radiologic error and malpractice: a blurry distinction. AJR Am J Roentgenol. 2007; 189:517-22.

Brady A, Laoide RÓ, McCarthy P, McDermott R. Discrepancy and error in radiology: concepts, causes and consequences. Ulster Med J. 2012; 81:3-9.

Caldwell C, Seamone ER. Excusable neglect in malpractice suits against radiologists: a proposed jury instruction to recognize the human condition. Ann Health Law. 2007; 16:43-77.

Cannavale A, Santoni M, Mancarella P, Passariello R, Arbarello P. Malpractice in radiology: what should you worry about? Radiol Res Pract. 2013; 2013: 219259.

Rolston JD, Bernstein M. Error in Neurosurgery. Neurosurg Clin N Am. 2015; 26(2):149-155. 13. Irish J. Mala praxis: a study of malpractice claims and litigation in the field of radiology. Radiol Manage. 2008; 30:34-9.

Berlin L, Berlin JW. Malpractice and radiologists in Cook County, IL: trends in 20 years of litigation. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165:781-8.

Brook OR, O'Connell AM, Thornton E, Eisenberg RL, Mendiratta-Lala M, Kruskal JB. Quality initiatives: anatomy and pathophysiology of errors occurring in clinical radiology practice. Radiographics. 2010; 30:1401-10.

Van Beuzekom M, Boer F, Akerboom S, Hudson P. Patient safety: latent risk factors. Br J Anaesth. 2010; 105:52-9.

Renfrew DL, Franken EA Jr, Berbaum KS, Weigelt FH, Abu-Yousef MM. Error in radiology: classification and lessons in 182 cases presented at a problem case conference. Radiology. 1992; 183:145-50.

Dietemann JL, Bogorin A, Abu Eid M, Sanda R, Mourao Soares I, Draghici S, et al. Tips and traps in neurological imaging: imaging the perimedullary spaces. Diagn Interv Imaging. 2012; 93:985-92.

Tehranzadeh J, Andrews C, Wong E. Lumbar spine imaging. Normal variants, imaging pitfalls, and artifacts. Radiol Clin North Am. 2000; 38:1207-53, v-vi.

Shikhare SN, Singh DR, Peh WC. Variants and pitfalls in MR imaging of the spine. Semin Musculoskelet Radiol. 2014; 18:23-35.

Elliott JM, Flynn TW, Al-Najjar A, Press J, Nguyen B, Noteboom JT. The pearls and pitfalls of magnetic resonance imaging for the spine. J Orthop Sports Phys Ther. 2011; 41:848-60.

Berlin L. Alliterative errors. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174:925-31.

Srinivasa Babu A, Brooks ML. The malpractice liability of radiology reports: minimizing the risk. Radiographics. 2015; 35:547-54.

Dreizin D, Letzing M, Sliker CW, Chokshi FH, Bodanapally U, Mirvis SE, et al. Multidetector CT of blunt cervical spine trauma in adults. Radiographics. 2014; 34:1842-65.

Oleaga L. Urgencias vertebromedulares. Del cura JL, Oleaga L, editores. La radiología en urgencias. Temas de actualidad. Madrid, Editorial Panamericana; 2005: 21-28.

Kruskal JB, Siewert B, Anderson SW, Eisenberg RL, Sosna J. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics. 2008; 28:1237-50.

Rosskopf AB1, Dietrich TJ, Hirschmann A, Buck FM, Sutter R, Pfirrmann CW. Quality management in musculoskeletal imaging: form, content, and diagnosis of knee MRI reports and effectiveness of three different quality improvement measures. AJR Am J Roentgenol. 2015; 204:1069-74.

Jackson VP, Cushing T, Abujudeh HH, Borgstede JP, Chin KW, Grimes CK, et al. RADPEER scoring white paper. J Am Coll Radiol. 2009; 6:21-5.

Descargas

Publicado

2018-11-22

Cómo citar

Mota Martínez, J., Facal De Castro, F., & Mirón Mombiela, R. (2018). Errores diagnósticos:: entendiendo los conceptos a través de ejemplos de columna. Seram. Recuperado a partir de https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/1188

Número

Sección

Musculoesquelético